Detlef Hammann
Hilfsmittel/Heilmittel
Der Deutsche Bundestag hat die Petition am 28.06.2012 abschließend beraten und
beschlossen:
Das Petitionsverfahren abzuschließen, weil dem Anliegen teilweise entsprochen
worden ist.
Begründung
Der Petent möchte erreichen, dass physiotherapeutische Anwendungen nicht mehr
budgetiert werden.
ist, beklagt, dass die Verordnung von
Der Petent, der selbst Physiotherapeut
physiotherapeutischen Anwendungen budgetiert sei und plädiert für eine verstärkte
und frühere Anwendung von Heilmitteln im Rahmen der medizinischen Versorgung.
Zu den Einzelheiten des Vortrages des Petenten wird auf die von ihm eingereichten
Unterlagen verwiesen.
Die Eingabe war als öffentliche Petition auf der
Bundestages
eingestellt.
Es
gingen
48 Diskussionsbeiträge ein.
Internetseite des Deutschen
639 Mitzeichnungen
sowie
Das Ergebnis der parlamentarischen Prüfung stellt sich auf der Grundlage einer
Stellungnahme des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) wie folgt dar:
Der Petitionsausschuss weist grundlegend darauf hin, dass die Leistungen der
gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) den Versicherten unter Beachtung des
W irtschaftlichkeitsgebotes zur Verfügung gestellt werden. Die Leistungen müssen
danach ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des
Notwendigen
nicht
überschreiten.
Leistungen,
die
nicht
notwendig
oder
unwirtschaftlich sind,
können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die
Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkasse nicht bewilligen.
Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sieht verschiedene Instrumente zur
Sicherung der W irtschaftlichkeit bei der Verordnung von Heilmitteln vor. Hierzu
oder
von Richtgrößen
anhand
auch W irtschaftlichkeitsprüfungen
gehören
um
handelt
Richtgrößen
Durchschnittswerten.
Bei
den
es
sich
arztgruppenspezifische, im Voraus berechnete Durchschnittswerte, die sich auf die
insgesamt behandelten Patienten (von denen nur ein Teil Heilmittel benötigt)
beziehen. Richtgrößen werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) und
den Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene vertraglich vereinbart. Sie
sollen eine Orientierungshilfe geben und die Vertragsärztinnen und -ärzte bei ihren
Verordnungen in Bezug auf die Einhaltung des W irtschaftlichkeitsgebots leiten (§ 84
Abs. 6 SGB V).
Das jeweilige Richtgrößenvolumen einer Praxis errechnet sich aus den Richtgrößen
und den Fallzahlen der Praxis. Bei Überschreitung des Richtgrößenvolumens folgen
W irtschaftlichkeitsprüfungen nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften, die in der
Regel
für nicht mehr als 5% der Vertragsärzte einer Fachgruppe durchgeführt
werden sollen (§ 106 Abs. 2 SGB V). Das SGB V sieht dabei eine abgestufte
Vorgehensweise vor. Eine Überschreitung des Richtgrößenvolumens um bis zu 15%
bleibt danach ohne weitere Folgen. Übersteigt das Verordnungsvolumen innerhalb
des Kalenderjahres das Richtgrößenvolumen um mehr als 15%, erfolgt eine
Beratung des Vertragsarztes bezüglich der W irtschaftlichkeit und Qualität der
Versorgung, sofern aufgrund der vorliegenden Daten nicht davon auszugehen ist,
dass die Überschreitung in vollem Umfang durch Praxisbesonderheiten begründet
ist. Beträgt die Überschreitung mehr als 25%, hat die betreffende Vertragsärztin/der
betreffende Vertragsarzt den Krankenkassen grundsätzlich den sich daraus
ergebenden Mehraufwand zu erstatten (Regress), soweit dieser nicht durch
Praxisbesonderheiten bedingt
ist
(§ 106 Abs. 5a SGB V). Bei erstmaliger
Überschreitung des Richtgrößenvolumens ist der Erstattungsbetrag pro Ärztin/pro
Arzt auf 25.000 Euro für die ersten beiden Jahre einer Überschreitung begrenzt
(§ 106 Abs. 5c SGB V).
Der Petitionsausschuss weist darauf hin, dass es sich bei dem Richtgrößenvolumen
nicht um ein starres Budget handelt. Das Gesetz sieht vor, dass dem besonderen
Verordnungsbedarf von Ärzten, deren Patienten aufgrund ihrer Krankheitsbilder
besonders
häufig
Heilmittel
benötigen,
durch
die
Anerkennung
von
Praxisbesonderheiten Rechnung getragen wird. Entsprechende Verordnungen
belasten das Richtgrößenvolumen nicht. Unsicherheiten für die verordnenden Ärzte
berücksichtigende
zu
dass
werden,
vermieden
dadurch
können
Praxisbesonderheiten von den KV'en und den Verbänden der Krankenkassen auf
Landesebene bereits vorab vertraglich anerkannt werden.
Der Petitionsausschuss weist darauf hin, dass auch bei bereits eingeleiteten
Prüfverfahren die Möglichkeit besteht, gegenüber der Prüfungsstelle einen
besonderen praxisspezifischen Verordnungsbedarf als Praxisbesonderheit geltend
zu machen. Das BMG wies
in
seiner Stellungnahme gegenüber dem
Petitionsausschuss insoweit auf den Grundsatz hin, dass keine Vertragsärztin und
kein Vertragsarzt für medizinisch notwendige und zweckmäßige Verordnungen in
Regress genommen werden soll. Andererseits müsse jede Ärztin und jeder Arzt im
Rahmen des Möglichen dafür Sorge tragen, dass überflüssige Kosten in der
Gesundheitsversorgung vermieden würden.
Durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen
Krankenversicherung
(GKV-Versorgungsstrukturgesetz
GKV-VStG)
vom
22.12.2011 wurde § 106 (W irtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen
Versorgung) SGB V geändert. § 106 Abs. 2 letzter Satz SGB V sieht ab 01.01.2012
vor, dass die Verordnung der nach § 32 Abs. 1a Satz 1 SGB V genehmigten
Heilmittel nicht der W irtschaftlichkeitsprüfung nach Satz 1 unterliegt. Genehmigte
Behandlungen für Versicherte mit
langfristigem Behandlungsbedarf gelten als
wirtschaftlich und können vertragsärztlich verordnet werden, ohne dass diese
Verordnungen
von
und Gegenstand
belasten
das Richtgrößenvolumen
W irtschaftlichkeitsprüfungen sind.
§ 106 Abs. 5a Satz 7 SGB V bestimmt nunmehr, dass die Kosten für verordnete
Arznei-, Verband- und Heilmittel, die durch gesetzlich bestimmte oder
in den
Vereinbarungen nach Abs. 3 und § 84 Abs. 6 und 8 SGB V vorab anerkannte
Praxisbesonderheiten bedingt sind, vor der Einleitung eines Prüfverfahrens von den
Verordnungskosten des Arztes abgezogen werden sollen; der Arzt ist hierüber zu
informieren. Diese Ergänzung stellt sicher, dass auch die durch die bundesweit
geltenden Praxisbesonderheiten bei Heilmittelverordnungen bedingten Kosten vor
Einleitung eines Prüfverfahrens von den Verordnungskosten der jeweiligen Praxis
abgezogen werden.
Im Übrigen wurde § 106 um Abs. 5e ergänzt. Bei erstmaliger Überschreitung des
Richtgrößenvolumens um mehr als 25 v. H. soll danach kein Regress festgesetzt
werden, bevor den betroffenen Vertragsärztinnen und -ärzten daraufhin nicht
zumindest eine einmalige Beratung angeboten wurde. Damit das wirtschaftliche
Risiko infolge einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens kalkulierbar bleibt und
insoweit Rechtssicherheit besteht, wird ihnen dabei zudem die Möglichkeit
eingeräumt,
in begründeten Fällen bereits im Rahmen dieser Beratung eine
Feststellung der Prüfungsstelle über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten zu
beantragen. Ein Feststellungsinteresse kann beispielsweise bestehen für geltend
gemachte Praxisbesonderheiten, die nicht vorab anerkannt oder bereits Gegenstand
von Prüfungsverfahren gewesen sind. Die Beantragung soll auch möglich sein, wenn
zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund einer nachweislich absehbaren, erneuten
Richtgrößenvolumens
Überschreitung
eines
Festsetzung
die
des
Erstattungsbetrages droht
(Bundestags-Drucksache 17/6906 vom 05.09.2011,
S. 79).
Im Übrigen wies
konkrete
das
auf
es
dass
hin,
das BMG darauf
Verordnungsverhalten der Vertragsärzte keinen Einfluss habe. Der behandelnde Arzt
müsse in jedem Einzelfall unter Beachtung der Vorgaben in den Heilmittel-Richtlinien
und unter Berücksichtigung in Betracht kommender Behandlungsalternativen nach
pflichtgemäßem Ermessen entscheiden, ob eine Verordnung medizinisch notwendig
und zweckmäßig sei und wie viele Behandlungen erforderlich seien. Soweit
Physiotherapeutinnen und -therapeuten erweiterte Kompetenzen forderten, wies das
BMG gegenüber dem Petitionsausschuss darauf hin, dass kürzlich ein erstes
Modellvorhaben zwischen dem Bundesverband selbstständiger Physiotherapeuten
und einer Krankenkasse vereinbart worden sei. Danach sei weiterhin eine ärztliche
Verordnung der Physiotherapie vorgesehen; die konkreten Maßnahmen, die Dauer
der Therapie
von
sollen
der Behandlungseinheiten
die Frequenz
und
Physiotherapeuten indes selbst bestimmt werden. Es solle gezeigt werden, dass
dadurch die Patientenversorgung verbessert werden könne. Die Ergebnisse dieses
Projektes und ggf. weiterer Modellvorhaben blieben zunächst abzuwarten. Das BMG
wies darauf hin, dass dabei von Interesse auch die Auswirkungen auf die
Ausgabenentwicklung sei.
Vor dem Hintergrund des Dargelegten empfiehlt der Petitionsausschuss, das
Petitionsverfahren abzuschließen, weil dem Anliegen teilweise entsprochen worden
ist.